美肌ネットトラブル肌相談フォーム
下記の設問のあてはまる部分の□にチェックを入れ、その他の部分はご記入ください。

お名前：　　　　　　　　　　　　(男性・女性)　　　　身長　　　　　　ｃｍ 　 体重　　　　　　ｋｇ

お住まいの都道府県：

年齢：　　　　　　　　　(未婚・既婚)

職業：□学生　□会社員　□アルバイト　□主婦　□無職　□その他

肌トラブルの内容：　□ニキビ　□ニキビ跡　□シミ　□シワ　□敏感肌　□赤ら顔　□その他

肌トラブルの状態や症状をご記入ください。

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�@ニキビのタイプ □粟つぶの様な白ニキビ □頭が黒いニキビ □赤く炎症 □化膿
□さわると痛い □痒い

�A大便:□ 毎日 □ 2日に1度 □ 3日以上出ない □硬い □初め硬く、後は普通便
　　　　　□下痢しやすい

�B小便:□１日５回未満 □５回〜７回 □８回以上 □一回量量多い □一回量普通
　　　　 □一回量少ない □色濃い □無色

�C胃の症状:□食欲不振 □胃がつかえる □胸やけ □胃が痛む（空腹時・食後・いつも）
　　　　　　　□吐き気 □げっぷ □重苦しい □空腹時以外にお腹がグルグル鳴る

�D嗜好:酸っぱい物（□好き・□嫌い）・苦い物（□好き・□嫌い）・甘い物（□好き・□嫌い）
　　　　　辛い物（□好き・□嫌い）塩辛い物（□好き・□嫌い）
　　　　　好きな物　（□油物・□魚・□肉・□野菜・□果物・□酒・□たばこ）

�E口、喉の渇き:□ガブガブ飲みたい：□喉は乾くが１度に量は飲めない □冷たい物好き □温かい物好き
　　　　　　　　　□くちがパサつく □飲み物少ない

�F生理:□28日〜30日周期 □3日以上早い □3日以上遅れる □出血量多い □出血量少ない □塊が多い
　　　　 □オリモノが多い（色は？□無色・□色あり） □生理痛が強い

�GアレルギーＡ:□よく目が充血します □よく鼻かぜをひきます □よくくしゃみをします
　　　　　　　　 □家族にリュウマチか喘息の持病のある人がいます □日光や冷たい風にあたるとジンマシンがでる

�HアレルギーＢ:□子供の頃から皮膚が痒くなったり湿疹ができやすい □ひじの内側や、ひざの裏側に湿疹ができやすい
　　　　　　　　 □季節により皮膚が痒くなったり、湿疹ができやすい □花粉症がある □おできや皮膚の化膿をおこしやすい
　　　　　　　　 □よく手に湿疹ができる

�Iニキビのお薬について

□塗り薬　名前（　　　　　　　　　　）□現在使用中　□以前使用していた（　　年　　月まで）

□服み薬　名前（　　　　　　　　　 ）□現在使用中　□以前使用していた（　 年　　月まで）

�Jおこしやすい症状：□扁桃腺炎 □副鼻腔炎 □その他（　　　　　　　　　　）

�Kその他の常用薬：□ある　種類（　　　　　　　　　　） □ない

�Lエステサロンの経験：□ある　内容（□フェイシャル・□脱毛・□痩身・□その他） □無い